醫用臭氧治療腰椎間盤突出癥162例臨床探討

姜建威 吳清華 吳震海 李新勝 成崗

無錫市第三人民醫院 介入科 214041

[摘要]目的 探討應用醫用臭氧治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及適應證范圍。方法 腰椎間盤突出癥162例，按照椎間盤突出類型分組，經皮腰椎間盤內注射濃度為40ug/ml醫用臭氧6-15ml,多椎間盤突出者可一次注射3個椎間盤；按照纖維環是否破裂分組研究纖維環破裂與療效關系；另外3例椎間盤突出伴骨性椎管狹窄導致腰腿痛患者行試驗性的臭氧注射治療。結果 162例腰椎間盤突出癥患者行臭氧注射治療后6個月復查141例有效,總有效率為87.03%，其中34例椎間盤膨出31例有效（91.17%），119例椎間盤突出106例有效(89.07%)，9例椎間盤脫垂4例有效（44.44%）；纖維環破裂組療效明顯高于未破裂組；3例椎間盤突出伴骨性椎管狹窄6月后隨訪發現有 2例有效。結論 臭氧治療腰椎間盤突出癥方法療效確切，膨出突出類型療效較高；纖維環破裂療效較好，對輕度的椎間盤突出伴骨性椎管狹窄引起的腰腿痛可以酌試行臭氧消融治療。

[關鍵詞] 臭氧；腰椎間盤突出癥；療效

Oxygen－ozone injection for the treatment of lumbar disc herniation: clinical therapeutic effect analysis with 162 cases

Jiang Jianwei  Wu Qinghua ,，Wu Zhenhai ，i Xinsheng，Cheng Gang

Department of Radiology, The third hospital of Wuxi, Wuxi, Jiangsu, 214041, China

ABSTRACT Objective To evaluate the therapeutic effect and the range of indication for the treatment of lumbar disc herniation using injection of intradiscal and paraspinal space with O2-O3 mixture. Methods0ne hundred and sixty-two patients were selected in present study. The diagnosis of the lumbar disc herniation including 34 bulging、119 protrusion and 9 extrusion was verified by CT or MR imaging. The injection of the mixture of a steroid and a local anesthetic was conducted through the puncture of intradiscal and paraspinal space .For each herniated disc treatment, 6-15ml O2-O3 mixture at 40ug/ml was injected into intradiscal space and 2-5ml into paraspinal space. The correlation between broken fibrous annulus and therapeutic effect was studied. In addition, three patients presented the symptoms of sciatica and low back pains induced by lumbar disc protrusion accompanied spinal stenosis were performed tentative ozone injection. Results The patients were followed up from 6 months after treatment. The therapeutic effect showed that 31 cases (91.17%)in 34 bulging patients and 106 cases(89.07%) in 119 patients protrusion had excellent recovery, 4 cases (44.44%)in 9 extrusion patients had significant relief of symptoms, 2 cases (66.66%)in 3 patients whose lumbar disc protrusion accompanied spinal stenosis had excellent recovery. No any serious complication occurred.Conclusion The therapeutic method developed by using O2-O3 mixture injection in lumbar intradiscal and paraspinal space was a safe and effective method for the treatment of the lumbar disc herniation. The therapeutic effect was higher in bulging and protrusion groups. There was significant difference in therapeutic effect existed between patients with intact groups and broken fibrous annulus groups. Ozone ablation therapy may be tried out to the patient whose  backleg pain evoked lumbar disc protrusion accompanied spinal stenosis

KEYWORDS Oxygen－ozone; Lumbar disc herniation; Therapeutic  effect

       1998年Muto首次報道了O2-O3混和氣體椎間盤內注射治療腰椎間盤突出的臨床研究[1]，目前其在國內外得到了廣泛的應用，已經證明對輕重度的椎間盤突出有比較肯定的療效〔1－3〕。我院從2005年引入該項技術，至今治療腰椎間盤突出病人162例，取得良好效果，現報道如下，并探討其適應征的拓展。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 162例患者，男97例，女65例，年齡17-83歲，平均年齡46.3歲。病史1月-10年，臨床癥狀為單純腰痛、腰痛伴單側或雙側下肢麻木和或疼痛、單純下肢麻木和或疼痛。所有患者均作CT檢查，同時作MRI檢查101例。其中腰椎間盤膨出34例、突出119例、脫垂9例。病變部位在L3－L4椎間隙3例、L4-5椎間隙85例，L5-S1椎間隙74例共203個椎間盤，病變部位同時在兩個椎間盤并同時行兩椎間盤手術者61例，1例同時行3個椎間盤手術。另外單獨有 3例椎間盤突出伴骨性椎管狹窄導致腰腿痛的患者經保守治療無效后在其強烈要求下也進行了試驗性的臭氧注射治療，其操作方法與術后處理與腰椎間盤突出患者相同。

1.2器械 臭氧發生器,C型臂X光機（PHILIPS.Allrua.DSA），21G多側孔酒精針，醫用純氧。

1.3操作方法 患者健側臥位，行L3－L4或L4－L5椎間隙穿刺者，雙下肢屈曲，行L5-S1椎間隙穿刺者腰下墊一枕頭，下側肢體屈曲，上側伸直。根據CT片，通常取脊柱中線旁開5-10cm處為穿刺點,常規消毒鋪單（L5椎體1%利多卡因局部麻醉后），用21G多側孔酒精注射針在DSA引導下行側后方入路椎間盤穿刺，經正側位透視并攝片證實針尖位于椎間盤中央后，將濃度為40ug/ml的臭氧氣體5-10ml注入椎間盤內。在盤內推注臭氧氣體時，針尖在盤內反復前進和后推，使臭氧和髓核容積式廣泛接觸。包容性椎間盤突出者阻力很高，推注臭氧氣體時用脈沖式。針退至椎體后緣椎間孔位置再注入同濃度氣體5-10ml，隨后注入得寶松1ml+2%利多卡因0.5ml+維生素B12注射液0.25mg的混合液，即可拔針，用創可貼粘封穿刺口，術后休息2周。術后患者臥床休息，用20%甘露醇250ml，地塞米松5mg及抗生素、神經營養藥靜脈點滴3天，出院后全休2周,按康復計劃進行腰背肌鍛煉,6個月內禁止負重及參加劇烈的體育活動。

1.4 統計學方法 三組有效率比較采用多個樣本率比較的卡方檢驗,各組之間比較采用卡方檢驗,對于四格表中有理論頻數<5時,則采用確切概率法，p <0.05認為有顯著性意義；纖維環破裂情況分組比較采用卡方檢驗，p <0.05認為有顯著性意義。

2 結果

2.1術后近期表現 本組技術成功率為100%，所有患者均未發生椎間盤感染以及脊髓、神經根、大血管及腹腔臟器損傷等嚴重并發癥。

本組162例術后遠期隨訪180天到26個月不等，根據Macnab評價標準總有效率87.03%（141/162），其中34例椎間盤膨出31例有效（91.17%）；119例椎間盤突出106例有效(89.07%)；9例椎間盤脫垂4例有效（44.44%），見表格一。三組行卡方檢驗x2=20.84，p〈 0.01,統計學具有顯著性差異。影像學復查CT示119例180個椎間盤突出的患者一月后復查均未見明顯回縮，三月后復查有84例128個椎間盤突出未見變化，27例39個椎間盤突出部分回縮，10例共13個病變椎間盤完全回縮（7.22%）。

表格一 椎間盤突出不同類型與療效的關系

2.2  氣體的分布情況與療效關系

在向椎間盤內注射臭氧時有較多的纖維環和后縱韌帶破裂，經破裂口溢出到硬膜外間隙，表現為線樣的透亮影。注入臭氧時手推壓力低,阻力不大,透視下即可見部分氣體經椎間盤進入硬膜外腔,CT片有時還可見氣體經椎間孔進入兩側腰大肌肌間溝呈片狀分布；纖維環或和后縱韌帶未破裂者,手推壓力大,阻力明顯,氣體僅分布于椎間盤內。破裂組療效明顯高于未破裂組,x2=8.76，p <0.05認為有顯著性意義。見表格二

表格二 纖維環破裂情況與療效的關系

2.3另外有 3例單純椎管狹窄導致腰腿痛的患者經保守治療無效后在其強烈要求下也進行了試驗性的臭氧注射治療，6月后隨訪發現有 2例有效，有效率為66.66%。

3 討論

3.1作用機制的探討 臭氧治療腰椎間盤突出已經被大量的臨床研究證明是有效的方法，其作用機理一般認為有以下幾個方面：氧化作用、抗炎作用、抑制免疫作用和鎮痛作用[2-4]。臭氧對椎間盤髓核的氧化作用主要特征是椎間盤髓核中的蛋白多糖脫水，出現膠原纖維，細胞衰退（液泡形成并分裂）等現象，并有可能使突出的椎間盤組織回縮[5]。突出的椎間盤縮小或回縮能減少對神經根的壓迫，同時也可能幫助減少靜脈淤血，從而改善局部微循環并增加供氧，這對于由神經根對缺氧敏感所導致的疼痛有良好幫助。治療后如果能出現突出椎間盤組織縮小乃至回縮是進行椎間盤內臭氧治療的最理想情況，但是這種理想狀況發生率各家報道不一：Muto[1]對45例治療有效病例進行了影像學復查6個月以后發現僅有8例顯示椎間盤回縮;但Bonetti等[6]在一組36例病例的治療組中,術后4個月ＣＴ復查結果卻顯示突出椎間盤有22例完全回縮(61.1%),部分回縮9例(25%)。本組病例復查的影像學資料表明椎間盤突出患者接受臭氧手術后一月CT復查未發現明顯的椎間盤突出回縮，在三月后復查發現椎間盤突出的患者一月后復查均未見明顯回縮，三月后復查有119例180個椎間盤突出中有10例共13個病變椎間盤完全回縮，發生率為7.22%，（見圖1－4），且均發生于椎間盤突出類型的病人之中，支持Muto的結論。這一方面證明臭氧作用髓核等組織是一個緩慢的過程，另一方面也表明椎間盤突出完全回縮發生率較低，顯示不同類型的椎間盤突出組織回縮情況存在較大差異，由此推斷臭氧對髓核的氧化脫水作用以及有可能使突出的椎間盤組織回縮并沒有原來認識的那樣會發揮極重要的作用，即并不是占主導作用，臭氧治療是一種綜合作用，止痛和抗炎作用可能站更重要地位。因為臭氧能夠拮抗前列腺素或者緩激肽等疼痛因子的釋放，這將緩解間盤突出引起的疼痛，而且能夠拮抗炎癥反應中的免疫因子釋放，抑制免疫反應表達，促進神經根無菌性炎癥的吸收，具有明顯的鎮痛作用。當然這種推斷還需要更多的實驗和臨床證據來檢驗證實。

3.2臨床療效分析

3.2.1適應征的選擇 影響臭氧治療腰椎間盤突出療效的因素較多，嚴格的選擇適應征是提高有效率的重要因素。一般的觀點認為單純的輕中度的包容性突出是臭氧治療腰椎間盤的最佳適應征，對于腰椎間盤突出合并椎管狹窄和椎間盤脫垂不主張或不宜進行臭氧治療；椎管狹窄導致的腰腿痛是手術的禁忌癥。但在本組病例研究中另外有 3例椎間盤突出伴骨性椎管狹窄患者經保守治療無效，在其強烈要求下也進行了試驗性的臭氧注射治療，6月后隨訪發現有 2例有效，有效率為66.66% ，這為我們對于臨床上椎間盤突出伴骨性椎管狹窄引起的腰腿痛患者提供了一條可供參考的治療思路。當然由于本系列病例數較少，其有效率需要大宗的病例來進行積累分析。由椎間盤突出伴骨性椎管狹窄引起的腰腿痛也是臨床治療的難點，因此對輕度的該類腰腿痛患者可以酌試行臭氧消融治療，將有可能會使更多的此類患者受益。

3.2.2在向椎間盤內注射臭氧時有較多的纖維環和后縱韌帶破裂，經破裂口溢出到硬膜外間隙，表現線樣的透亮影。臨床療效與纖維環破裂的關系看法不一：有的研究顯示臭氧在椎間盤及硬膜外間隙的分布對療效影響較大，并認為纖維環不破裂的療效較好[7]，但也有研究認為纖維環和后縱韌帶破裂，氣體逸散到硬膜外間隙及腰大肌兩側肌間溝等處者療效明顯高于氣體僅在椎間盤髓核腔內的療效[8]。本組資料有72例纖維環發生破裂，臭氧溢出到硬膜外間隙，有效率為87.5%，比較未破裂組有顯著性差異，療效明顯高于纖維環未破裂者。分析原因是由于臭氧在椎間盤外及椎管外能有效地消除周圍水腫及無菌性炎癥反應，對椎管外疼痛起到良好的治療作用。結合臭氧并不一定會使突出的椎間盤組織回縮這一現象，也證明臭氧治療腰椎間盤突出作用機制是一個綜合的過程，很可能抗炎鎮痛的作用更大一些，這當然需要大量的臨床資料來說明。

3.3.3本組術式的改良有利于提高療效：在注射臭氧時針尖在盤內反復前進和后退，這樣使臭氧和髓核點的接觸改進為容積的接觸，從而顯著增加臭氧與髓核組織的接觸容積，注意在椎間盤后三分之一段重點注射；另外退針至神經根旁，盡量增加氣體和突出的椎間盤組織直接接觸，直接擴大臭氧氣體的彌散體積爭取將臭氧氣體直接注入突出的髓核組織，提高療效。采用在神經根旁注射得寶松、利多卡因及維生素B12的混合液也有利于提高療效，得寶松是一種糖皮質激素，具有強大的抗炎、鎮痛作用，從腰椎間盤突出癥的疼痛機制上講相當于對神經根的“局部封閉”能夠迅速即刻緩解疼痛，有利于近期療效的提高。

臭氧注射椎間盤消融術是目前最安全的介入治療方法，國內外資料記載未發現致殘和死亡報道。另外臭氧本身具有消毒殺菌作用，具有創傷小、零感染、費用省、高度安全的優點，特別是對于已行外科手術治療或其它微創手術治療和保守治療后癥狀仍無解除的患者可行臭氧治療，效果顯著，值得推廣。

參考文獻

1、Muto M, Avella F. Percutaneous treatment of herniated lumbar disc by intradiscal oxygen –ozone injection. Interventional Neuro radiology, 1998, 4(2):273-286.

2、Cosma F，Andreula, Luigi et al. Minimally Invasive Oxygen-Ozone Therapy for Lumbar DiskHerniation[J].American Journal of Neuroradiology， 2003,24: 996-1000.

3、AlexandreA, Buric J. Intradiscal injection of O2-O3 to treat lumbar disc herniations. Results at five years. Rivista Italian diOssigeno-Ozonotherapia, 2002,1(N2):165-169.

3、何曉峰李彥豪 ,陳漢威等 臭氧治療腰椎間盤突出癥600例臨床療效分析[J].中國介入影像與治療學.2005, 5, 338-341.

4、俞志堅,何曉峰,陳勇,等.臭氧對髓核超微結構的影響.介入放射學雜志[J].2001,10:161-163.

5、Bonetti M, Fontana A, Cotticelli B, et al. Intra for a minalO2-O3 versus periradicular steroidal infiltrations in lower back pain:randomized controlled study.  AJNR,2005,26(5):996-1000.

7、俞志堅,何曉峰,何仕誠,等. 臭氧治療腰椎間盤突出癥:盤內臭氧分布與療效 .臨床放射學雜志[J].2003，10， 869-872.

8、王助英，姜才美，王執民. 經皮椎間盤醫用臭氧注射術治療腰椎間盤突出癥與適應征研究[J]. 介入放射學雜志2006,2,78-80.

1.2 治療前L5S1椎間盤左后方突出；

3.4 治療后6個月復查：突出的椎間盤組織明顯回縮。